经济观察报 记者 张英 最近，张震的朋友圈安静了，无论是同行还是医院院长、卫健系统干部，大家交流变少了，“越是风口浪尖，越应该蛰伏、沉默，静观其变”。
张震是东部某省份大型医疗器械经销商，入行已近20年，他观察到，这一次医药反腐的震慑效果前所未有。
尽管公众习惯称这一轮反腐为“医药反腐”，但在官方语境中，医疗器械的“带金销售”也属于重点整治内容。
(资料图片仅供参考)
国家卫健委医疗领域反腐课题专家郑雪倩的课题组，曾梳理2013-2021年间2900多例涉及医疗领域的刑事判决书，涉及医疗器械的行贿受贿的占比最高，接近40%。
医疗器械因其回扣金额巨大，也频频被推上热搜。
比如，中央纪委国家监委网站通报的一台3520万元的直线加速器，院长吃掉1600余万元的回扣，就接连霸占多个网络平台热搜第一，尽管在多位业内人士看来，如此高的回扣金额在行业内极其罕见，不排除为多笔业务回扣叠加的可能。在业内，两三千万设备的回扣金额一般在100万-500万元之间。
对公众而言，相比药品，医疗器械是十分陌生的面相，即便在医疗体系内部，医疗器械采购也不是普通医生所能触及的。“拍板至少是院长。”张震说，遇到大订单时，甚至可能需要跟地方一把手“打招呼”。
“拍板权”的圈层上移，也使得医疗器械经销商需要打通的链条更长，上至高级别行政官员，中层涉及资金审批、医院人事任命部门的官员，下至院长，同时，院内使用设备的科室主任、设备科主任虽然没有决策权，但有一票否决权，也需要维护。
器械采购谁拍板
在反腐风暴下，相比于药企裁减医药代表的大动静，医疗器械行业显得淡定许多。
某外企超声设备经销商秦珏没有考虑裁员，其员工主要工作不在客情关系维护上，更多集中在为基层医生提供技术培训。据他观察，在各个国家，为医生普及产品和技术都是刚需，这一需求不会因集中整治而消失。
“器械销售与药品销售有很大差异，派一帮小孩整天在医院科室待着是行不通的。”秦珏说，器械采购的决策权至少在院长层，如果是超千万的设备，院长也无法做主。
张震主要代理超千万的大型设备，他介绍，器械采购的决策权往往“一事一议”。在2008年以前，一家三甲医院购买大型设备，院长就能做主，此后许多行政官员渐渐地参与了进来，使得链条很长，级别很高。“有时，较大的订单甚至能到地方一把手。”张震说，甚至单靠金钱行贿也无法解决，要更深更高层的支持。
而参与的行政官员来自哪个层级？哪个系统？很多时候又取决于采购设备的资金来源，一般分为自筹、财政专项拨款、横向科研经费（包括企业、事业单位、社会团体、个人或其他组织的委托和资助）等。
总的来说，大部分设备采购资金来自医院自筹，决策权在医院院长手中，但当订单金额足够大，当地官员便会参与进来，因为他们手中握有院长的任命权。
张震以去年年底的千亿贴息贷款政策为例，当时他所在区域有400多家医院提报了采购计划，但最终实际发生采购的仅有1/3，除医院本身根据财务状况做出调整外，还有一个重要原因是，当时受到了许多行政官员的关注，医院在多方压力下宁愿不采购。
不过，张震也强调，器械销售只盯着上层也不行，还必须走通分管院长、科室主任、设备科长这些环节，每个环节都不能有阻碍。
秦珏详细介绍了医院内部各个环节在采购中发挥的作用：使用设备的科室主任提报采购计划；设备科负责统计工作，针对科室主任提报的设备需求，到市场上了解各大品牌在相关设备参数上的供应情况，上会讨论；院长拍板决定是否购买，买哪一家。
“科室主任与设备科没有决策权，只有否决权，比如当某款设备确实质量太差无法满足需求时，可以行使否决权。”秦珏说。
与医疗器械相比，能影响药品销售的人群范围就广得多。秦珏表示，药品进医院是第一道门槛，这个环节一种药物一般可以同时进几个品牌，院长、副院长都可以帮忙入院；入院后，药品销售需要上量，就得具体影响到有处方权的医生，这也是许多医药代表的工作集中在“为医生送文件、买饭买水”这些杂事上的原因。
北京大健康法商团队负责人邓勇对经济观察报表示，医疗设备采购与药品采购不同：
一是设备采购金额更大，这为腐败提供了更大的利益空间；
二是设备采购决策更加复杂，通常需要经过多个部门和专家的评估和审核，为设备供应商提供了更多的机会来影响采购决策；
三是医疗设备市场的供应商数量相对较少，且市场集中度更高，这使得设备供应商在谈判和销售中具有更大的议价能力，容易产生腐败行为；
四是设备回扣更加隐蔽，供应商可能会通过多种方式来支付回扣，比如提供额外的服务、设备维护和升级等，这使得监管更加困难。
回扣高，但没那么高
多位器械经销商并不否认销售中存在“带金销售”现象，但他们均表示回扣并不如外界认为的那样高。
张震介绍，售价两三千万元的医疗设备用于回扣的金额大概在100万-500万元，具体金额视经销商与客户的关系而定，越是亲近的关系需要付出的回扣越低。
张震算了一笔账，一台进货价1500万元、售价3000万元的设备，经销商进货付款时一般采取贷款形式，到医院调试安装、收钱整个流程需要好几个月甚至一年，贷款利息就是一笔不容忽视的成本，再加上增值税和企业所得税（15%左右的增值税，5%-25%的企业所得税），还有人员、房屋水电等成本，经销商的总成本至少在2000万元。
秦珏代理的医用超声设备这一类别，近年来利润率一直在走低，每次竞标时预估的利润都比过去低。“近十年来，国产超声设备发展迅猛，市场竞争激烈，进口品牌的价格都在往下降，利润率逐渐走低。同时，现在招标时各地都有默契，不允许标王中标，如果报价最高，医院不会采购。”
随着市场竞争加剧，除了投标价格降低外，各品牌的经销商还会提供更全面的配套服务，以往只保修一年，现在会延长保修期，相当于给医院节省成本。
在多位业内人士看来，市场竞争确实对灰色空间产生重要影响。张震回忆，在2000年以前，医院购买外企的高端设备并不存在回扣，当时是真正的卖方市场，医院需要托关系从国外购买，很多设备甚至只能买到二手。在中国加入WTO后，逐步进入买方市场，尤其是近十年国产品牌崛起、外企陆续在国内建厂后。
不过市场“内卷”并不意味着所有品牌都会压低回扣。
据张震观察，越是“内卷”厉害时，那些依靠仿制的品牌“带金销售”现象越普遍，“研发成本低的品牌，在维持较高终端价格的同时，可以拿出很大一笔资金用于流通环节”。而在大型高端医疗设备行业，基本形成GE医疗、飞利浦医疗、西门子医疗三家垄断，三家企业会有价格共识，终端价格维持一种平衡，以保持一定利润空间。
主打无线掌上超声设备的广州索诺星创始人蔡伟忠认为，药械产品同质程度高、“内卷”严重不是导致医疗采购吃回扣的原因，如果是在正常市场中，同质程度高、“内卷”严重会导致互相降价优惠，而在非市场化的医疗体系里，则会导致大家争相加大行贿的力度以获得采购，加剧了腐败程度。
器械企业下半年业绩或震荡
多位医疗器械从业者向经济观察报介绍，目前业内大多暂停了客户拜访，将学术培训会议延期举行。
在资本市场，迈瑞医疗（300760.SZ）、联影医疗（688271.SH）等多家医疗器械龙头企业股价大跌，迈瑞医疗近半个月市值已蒸发超500亿元。
每年下半年都是医疗器械采购高峰期，许多人关心医疗器械企业今年的业绩是否会发生较大震荡。
一位医疗器械上市公司负责人默认反腐风暴对下半年业绩带来的消极影响，强调不会以短期业绩去赌企业的长期未来。
蔡伟忠对经济观察报表示，预计部分采购会收缩，而按计划如期进行的采购，中标价格也可能下调。“不过这有利于企业实实在在做好产品、服务和控制成本，而不是靠利益关系运作打市场”。
秦珏此前正在接洽的采购项目目前都已暂停，他介绍，已经挂网公示的项目不会延期，被暂停的是还未挂网的项目，对于可买可不买的设备，医院下半年估计都不再购买。
不过从长期看，秦珏对此次整治抱着积极态度，“作为从业者，会在变化中寻找新机会。期盼国家在杀一杀行业风气后，能够出台规范性的政策，比如加强对医院采购环节的权力监督”。
更深入的改革
面对反腐风暴对医疗器械领域带来的影响，一家高值耗材龙头外企中国区副总裁崔平认为，药品和高值耗材的招采体系已经越来越完善，医用设备领域可以借鉴相关经验。“国家在大数据调研基础上，在招标时有力有据地以价换量，这是比较正向的举措。我们呼吁国家能够建立更健全的法律法规，从根本上解决问题，而不应该依靠一时的惩治手段。”崔平说。
张震最近两年已经决定陆续放弃大型医疗设备代理业务，他认为，行业趋势正朝着集采方向迈进，自“三明模式”开始到国家集中采购药品、高值耗材，近两年医疗设备也开始在多地试行集中采购，“这一行没几年活头了”。
2020年，安徽、福建等省在全国率先启动大型医用设备省级集采。据报道，借助集采，安徽省在两年间省下了4.5亿元。
不过在更广阔的地区，医疗器械推行集采的难度仍然较大。邓勇认为，这其中涉及到设备类型、设备质量、供应商议价能力多方面的原因：
在设备类型数量上，医疗设备种类繁多，每种设备的技术特点、适用范围和市场竞争情况都有所不同，因此需要根据不同类型的设备制定相应的集采规则和标准；
设备质量方面，与药品和耗材相比，医疗设备的质量要求更高，需要考虑设备的安全性、稳定性、精确性和可靠性等因素，这对设备的生产和检验都提出了更高的要求；
供应商数量和议价能力上，医疗设备市场的供应商数量相对较少，且市场集中度更高，供应商的议价能力相对较强，这可能会对集采的谈判和执行带来一定的难度；
同时，医疗设备的技术更新和升级速度较快，设备的使用寿命和维护成本也相对较高，因此需要考虑设备的技术升级和维护等因素，以确保设备的正常使用和质量保证。
崔平也认为，从国家层面对医疗设备实行集采具有较大的难度，而目前部分省份的集采在实际执行中还略显粗糙，需要不断地完善。
相比于较遥远的“国家集采”，作为医疗设备经销商，秦珏更期盼有更多部门参与到对医院采购的监督中。近来部分地区试行的由医保局为医疗设备买单，在秦珏看来是一种有价值的尝试。“（除了大型设备）目前大部分设备的主导权都在医院，希望能有更多部门参与监督。”
蔡伟忠则认为，导致在药品和器械采购中出现“带金销售”的根本原因是一致的，都属于医疗体制问题。“有一些医院人员采购器械耗材药品等不会考虑性价比高低而是考虑个人能得到多少好处，加上缺乏监管，他们就必然肆无忌惮地通过采购谋取个人返利。”
（应受访者要求，文中张震、秦珏、崔平为化名）
